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▍特约撰稿：张自然

10月23日，国家医保局召开《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》解读会，正式宣布CHS（ChinaHealthcareSecurity）-DRGs及其技术规范和分组方案的诞生，以推动医保控费。

一、DRG定义

疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

二、DRG优势：变“后付费“ 为“预付费”

所谓后付费，即医疗保险方在费用发生后向医疗机构进行支付，以按服务项目付费制度为代表；

所谓预付费，即在医疗费用发生之前，保险方按一定标准将医疗费用预先支付给医疗机构，如总额预付、按人头付费、按病种付费等。

后付费制度下医疗费用按服务数量支付，对医疗行为基本没有限制，卫生费用容易失控；

预付费是事先确定费用，医疗机构在该费用范围内实施诊疗，结余留用、超支自负，可有效控制医保费用支出。

DRG即属于预付制，在DRGs 支付方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医院就要亏损，所以医院必须采用最合理的治疗流程，主动避免大处方、重复检查等。

三、中外比较

1、中国历程

2004年原卫生部发布的《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》标志中国探索DRG支付方式的开始，此后不断扩大试点医院和病种数量，今年6月5日，30个试点城市的确定是新成立的国家医保局对DRG的首秀，上周发布的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，标志着DRG将成为医保控费的主要抓手。

2、美国历程

美国第一代DRGs是由耶鲁大学历时10年于1976年开发出来的，共制定了383个疾病组；第二代DRG开发时间6年增加到467个DRGs组，第四代增加到了1350个DRGs组。

3、入组病种数量对比

DRGs与预付制结合已经成为发达国家主流的医保控费方式，可以完成有效的医保控费。其对大部分疾病和就诊情况实现了有效分类，如德国最多，已达986种，中国目前为367种。

四、DRG影响

（一）医疗

1、住院费用下降

1983年，美国开始实施按病种付费后，Medicare住院治疗费用/成本比持续下降，表明按病种付费对控制医疗服务价格、抑制过度医疗起到了一定的作用。

上世纪90年代初，由于美国政府费率管理方式发生转变，费用/成本比又有所回升。

2、住院时间缩短

实施DRGs后，美国平均住院天数由1980年的10.4天减少至1995年的6.7天。

北医三院引人ＤＲＧｓ分组系统后，平均住院天数也实现了不断下降，到2008年，北医三院的平均住院日为8.78天，已在全国领先。

（二）医药

1、仿制药占比上升

美国仿制药处方量的占比已由1984年的19%提升到了2017年的90.3%，这主要源自两方面的原因：

①1984年，美国出台的鼓励使用仿制药法案促使仿制药审批程序简化等举措使仿制药的用量持续提升；

②1983年，美国DRGs的实施也促进了仿制药的使用，同通用名的药品，在同样保证治疗的情况下，医疗机构一定有动力采购价格更为低廉的仿制药。

2、外资药占比下降

与DRG一样，总额预付制也是预付费的一种，也可一定程度上控制医保费用的增长，只是还没有DRG那么精细。

在总额预付制度下，有原研产品和国产仿制产品同时存在的情况下，医院也有一定动力采购价格更低的仿制药。

根据样本医院统计数据显示，受总额预付改革的影响，国内主要外资企业在上海市场份额已经由2009年的41%下降到2012Q3的38.5%，与外资企业在全国市场份额仍有所上升的趋势形成对比，实施DRG后这种效应将更加显著。

3、辅助药占比下降

DRG属预付费制，可激励医院使用临床价值高、性价比高的药品，而一些性价比较低的药则将受到限制，此前已出台的重点监控目录品种将会首当其冲，这20个重点监控品种的销售额已由2016年高峰时的553亿元下降到了去年的363亿元，随着DRG支付方式的推广，其下降幅度难免会继续加大。

五、DRG应对

1、争取进入临床路径用药指南

实施DRG的前提是临床路径等标准的制定，所谓临床路径即通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，可以达到规范医疗行为，降低成本，提高质量等目的。临床路径也对相应的药品进行了规定，进入临床路径用药指南的药品当然首先被使用，所以药品能否进入用药指南将成为今后企业竞争的焦点。

截止2017年7月23日，我国已制定了1212项临床路径。

表2例举了部分进入2016版临床路径用药的产品。

2、加速一致性评价

尽管4+7的降价幅度和巨额评价费用已使药企倍感寒意，但在DRG支付方式下，只有通过了一致性评价的品种才有更多机会替代价格高的原研药，所以药企还不得不加速一致性评价的进程。2019年1月一致性评价申请达到高峰207个，后因4+7的降价幅度过大而使企业对一致性评价一度踌躇不前，所以申报数量骤降，但鉴于官方对带量采购的坚决态度，后来企业又加快了一致性评价的进度，10月申请数已有所恢复，达97个。

3、调整产品结构

近年来，随着国家对抗生素、输液和辅助用药等的限制，其销售已大受影响，如中药（主要受中药注射剂的影响）、大输液、辅助用药和抗生素等2019年第二季度在≥100张病床医院的销售占比已分别较2015年Q2的下降了3.9%、1.3%、4.9%和1.1%，而治疗性用药的占比却上升了11.1%，医院为控制成本，实施DRG之后这种趋势还将加剧，所以本土药企急需调整产品结构，摒弃“非治疗性药“，聚焦治疗性药的开发和销售。

如果说4+7使药企倍感降价之痛，那么DRG的实施，除降价外，医疗机构对产品结构的选择还将颠覆行业现状，调整产品结构、寻找临床证据、进入临床路径用药指南等将是重要选择！